I comitati etici attuali sono il risultato di una storia normativa pluridecennale. Nel gennaio 2023 i decreti attuativi della legge n. 3 dell’11 gennaio 2018 hanno ridotto il numero dei comitati etici a livello nazionale da oltre 200 a soli 40 (in Lombardia da 21 a 6), portando altresì a conclusione il periodo transitorio iniziato il 1° febbraio 2022 in seguito all’entrata in vigore del Regolamento Europeo 536/2014 sulla sperimentazione clinica.
I nuovi comitati, ora definiti “comitati etici territoriali” (CET), hanno competenze per la valutazione delle sperimentazioni cliniche su dispositivi e medicinali, congiunte con AIFA per quanto attiene alla cosiddetta parte I secondo Regolamento Europeo (benefici e rischi attesi; disegno dello studio e protocollo; sample size e statistica, valutazioni sul farmaco e sulla sua produzione), esclusive per quanto attiene alla parte II (consensi; arruolamento; budget e rimborso spese pazienti; trattamento dati; idoneità dei siti; risarcimento danni; raccolta, conservazione e uso futuro dei campioni biologici).
I CET inoltre svolgono tutte le molteplici attività esercitate dai precedenti comitati, tra le quali ricordiamo la valutazione degli studi osservazionali, l’autorizzazione agli usi compassionevoli, la sorveglianza degli eventi avversi nel corso di sperimentazioni cliniche, le iniziative formative.
I componenti dei CET sono nominati dalle Regioni e ad esse si riferiscono, superando così le denominazioni che li ancoravano ad enti ospedalieri o territoriali. Ciascun CET deve annoverare tra i suoi membri alcune specifiche figure professionali: tre clinici, di cui uno esperto in nuove procedure tecniche, diagnostiche e terapeutiche; un pediatra; un biostatistico; un farmacologo; un farmacista ospedaliero; un esperto in materia giuridica; un esperto in materia assicurativa; un medico legale; un esperto in bioetica; un rappresentante delle associazioni di pazienti o cittadini impegnati sui temi della salute; un esperto in dispositivi medici; un ingegnere clinico o un fisico medico; un esperto in nutrizione; un esperto in genetica.
Accanto ai 40 CET operano tre comitati etici a valenza nazionale (CEN). Due sono istituiti presso AIFA: uno per le sperimentazioni cliniche in ambito pediatrico; l’altro per quelle che utilizzano “terapie avanzate”, ovvero geniche, cellulari, tissutali (tessuti/organi artificiali), con vettori virali o nucleotidi. Un terzo è istituito presso l’Istituto Superiore di Sanità per sperimentazioni cliniche degli enti pubblici di ricerca.
In questo quadro complesso, la cui operatività è in fase ancora iniziale, è possibile evidenziare aspetti positivi e problemi aperti. Un primo aspetto positivo è la disconnessione (almeno nell’intento della normativa) tra il comitato e specifici enti. I CET si riferiscono direttamente agli organi regionali (che ne nominano i componenti). Ne consegue una maggior indipendenza del comitato stesso. Un secondo aspetto positivo è la maggiore omogeneità della composizione dei comitati, che dovrebbe garantire una minore variabilità nei pareri degli stessi. Infine – aspetto rilevante per i ricercatori e per le aziende del settore – non è più necessario il parere del comitato di ciascun centro partecipante a una sperimentazione multicentrica. Come già avviene da tempo in altri paesi europei, un solo CET governa il processo relativo a una sperimentazione con valenza per tutti i centri partecipanti sul territorio nazionale. Ciò semplifica notevolmente il lavoro dei ricercatori e degli stessi comitati e, in particolare, evita estenuanti discordanze tra comitati.
Numerosi problemi sono aperti. Accenniamo ad alcuni di essi.
Il diverso ruolo del CET rispetto alle parti I e II degli studi secondo Regolamento Europeo è un primo tema. Appare problematica la valutazione separata e parallela delle due parti, tenendo altresì conto del fatto che per la parte I il ruolo “congiunto” del CET sarebbe limitato all’esame del protocollo. Come valutare – per fare un solo esempio – un consenso informato se si hanno dubbi sostanziali sul disegno dello studio e sul rapporto rischio/beneficio? E come risolvere eventuali differenze di valutazione tra CET e AIFA in merito alla parte I?
L’obiettivo di una maggiore omogeneità delle valutazioni dei comitati a livello nazionale non è di per sé garantito dalla riduzione numerica a 40 CET. Non solo perché i criteri/titoli per la selezione dei componenti dei CET hanno visto una differenziazione tra le Regioni, ma anche perché su alcuni aspetti – valgano gli esempi dell’idoneità delle polizze assicurative e della protezione dei dati personali – non vi è uniformità di vedute nell’applicazione della normativa da parte dei comitati.
L’attività formativa promossa dai CET, compito istituzionale ad essi attribuito in relazione ai temi della bioetica, dovrebbe essere estesa agli aspetti metodologici che sostanziano tutta l’attività di investigazione clinica. Si tratta infatti di prevenire sul terreno educativo gli aspetti problematici che possono limitare la ricerca, soprattutto quella spontanea che i clinici lodevolmente promuovono. Infine, come dare un quadro più regolato all’attività di controllo dell’esito degli studi approvati e della pubblicazione dei risultati? E come trarre maggior beneficio dalla vasta mole di dati che i vecchi e nuovi Comitati hanno a disposizione, compresi quelli relativi agli “usi compassionevoli”, al fine di realizzare una “epidemiologia della ricerca clinica” a livello almeno nazionale?
Molti di questi temi sono stati recentemente discussi tra i membri dei CET e CEN, ad esempio su iniziativa della Società Italiana di Farmacologia. Altri momenti di confronto sono programmati.
È presto per dare una valutazione sui mutamenti intervenuti. Siamo ancora in una fase di fatto transitoria. Per parte nostra, nel corso dell’evoluzione dal comitato etico dell’ospedale San Raffaele al CET Lombardia 1, abbiamo cercato di dare un contributo alla semplificazione delle procedure relative agli studi osservazionali, segnatamente quelli retrospettivi, per i quali – considerata l’assenza di possibili rischi o danni per i pazienti – abbiamo deliberato di limitarci a “prese d’atto” (senza entrare nel merito della valutazione metodologica e statistica dello studio) e alla valutazione degli aspetti relativi al consenso all’uso dei dati (allorquando non si operi una completa anonimizzazione).
Quest’ultimo aspetto si collega a un tema generale molto più ampio, quello del Regolamento Europeo GDPR 2016/679 (General Data Protection Regulation), entrato in vigore in Italia nel 2018, testo che si riferisce in generale alla protezione dei dati personali, senza specifiche per il loro uso nella ricerca biomedica. Qui ogni giorno ci scontriamo non solo con i limiti generali della norma ma anche con le differenti declinazioni che i 27 paesi europei hanno prodotto, in Italia con accento restrittivo. In generale, la sottovalutazione degli aspetti peculiari dell’uso dei dati ai fini del progresso delle conoscenze mediche e della pratica clinica rappresenta un limite rilevante: il superiore interesse collettivo ha difficoltà a prevalere nei confronti dell’astratta protezione dei diritti individuali. L’espansione delle applicazioni della genetica e dell’intelligenza artificiale ai big data che l’era digitale è in grado di offrire trova in questa normativa un ostacolo evidente, soprattutto quando si pretende che tutte le volte che un nuovo obiettivo si delinea dall’analisi dei dati – come spesso, fortunatamente, avviene – il ricercatore torni a richiedere uno specifico consenso ai pazienti (che possono essere migliaia e non più rintracciabili).
Muoversi in questo contesto complesso è una sfida costante. Ringrazio di vero cuore tutti i componenti del CET Lombardia 1 e i membri della segreteria tecnico-scientifica. È il loro lavoro che rende possibile lo svolgimento di questa attività che si affaccia sull’orizzonte più avanzato della ricerca clinica.
