Terzo molare inferiore incluso trattato con tecnica convenzionale: un caso clinico

Introduzione

In letteratura nel corso degli anni sono state riportate diverse definizioni di inclusione dentaria. L’eruzione dentaria è di norma un processo fisiologico che avviene tramite fasi odontogenetiche precise. Un ostacolo al processo eruttivo può condurre a gradi diversi di disodontiasi; si può infatti parlare di malposizionamento dentale, di inclusione parziale o totale di un elemento dentale. L’estrazione di un elemento dentale in inclusione è una delle procedure più frequentemente effettuate nell’ambito della chirurgia orale.

Come per tutte le procedure chirurgiche risulta fondamentale pianificare a priori ogni caso. Infatti, la fase chirurgica deve essere preceduta da un’attenta anamnesi per valutare lo stato di salute del paziente. L’esame clinico, l’ispezione e la palpazione possono aiutare ad avvertire protuberanze al di sotto della mucosa in grado di guidare l’operatore verso la localizzazione dell’elemento incluso.

Fondamentale è l’indagine radiografica, sia tradizionale che tridimensionale, se richiesta.

Da un punto di vista statistico, il sesso femminile viene maggiormente interessato da inclusioni dentarie.

Generalmente, i terzi molari sono gli elementi che più frequentemente risultano essere inclusi, seguiti dai canini superiori e in percentuale minore dai canini inferiori e da altri elementi.

SCOPO DEL LAVORO

Lo scopo di questo case report è quello di illustrare le fasi chirurgiche e i diversi passaggi procedurali che hanno permesso la disinclusione dell’elemento 38 in inclusione parziale (fig. 1,2).

MATERIALI E METODI

È stato eseguito lo studio e il trattamento di un caso clinico in cura presso il Dipartimento di Odontoiatria, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano (Direttore Prof. E. Gherlone). Il paziente è stato inserito in un protocollo operativo e seguito durante l’iter diagnostico, terapeutico e durante il periodo di follow-up.  All’analisi clinica è stata affiancata una revisione narrativa della letteratura scientifica.

Valutazioni preoperatorie (esame clinico e radiografico)

Atto chirurgico

Prima di procedere nell’atto chirurgico, alla paziente è stato spiegato il tipo di intervento, fornendo informazioni in maniera dettagliata ed esposte in modo comprensibile. Una volta acquisito il consenso informato, alla paziente sono stati fatti eseguire sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,20% allo scopo di diminuire la carica batterica intraorale. Inoltre, si svolge test alla palpazione intraorale (fig. 3). Si effettua, quindi, anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore, linguale e del nervo buccale. Si rinforza l’effetto con anestesia plessica a livello del fornice vestibolare tra 2° e 3° molare, nella regione retromolare ed allo stesso modo nella regione linguale. Viene eseguita, tramite bisturi Parker con lama 15c, una incisione marginale intrasulculare con preservazione della papilla e una incisione di svincolo disto-vestibolare, con una mobilizzazione a spessore totale del tessuto, generando un lembo triangolare (fig. 4,5). Utilizzando delle frese ossivore multilama montate su manipolo dritto chirurgico, è stata effettuata l’ostectomia (fig. 6), al fine di esporre maggiormente la corona dell’elemento dentario, superando il suo equatore, e renderne possibile la lussazione. Quindi la finalità dell’ostectomia è quella di esporre la corona dell’elemento fino, o oltre, la giunzione amelo-cementizia. Questa fase chirurgica risulta di estrema importanza: un’insufficiente rimozione di tessuto osseo, infatti, può rendere estremamente difficoltosa l’estrazione, dilatando i tempi operatori e creando grossi disagi al paziente.

Risulta necessario nella maggioranza dei casi eseguire l’odontotomia, ossia la separazione dell’elemento dentario al fine di consentirne l’estrazione. Dopo l’ostectomia, quindi, si prosegue con la coronotomia e l’odontotomia (fig. 7,8), tramite fresa a fiamma diamantata montata su turbina per favorire la mobilizzazione dell’elemento.

L’estrazione si completa con l’utilizzo di leve diritte o leve angolate che consentono di lussare, con forze controllate, l’elemento da estratte o i frammenti residui. Nel caso in cui la lussazione non sia efficace, prima di proseguire nell’estrazione con l’utilizzo di pinze, è meglio ampliare l’ostectomia o effettuare ulteriori separazioni radicolari per poi riprendere con i movimenti di lussazione (fig. 9). Forze non controllate vanno comunque sempre evitate perché possono determinare fratture radicolari difficilmente gestibili o in casi peggiori la frattura della mandibola.

Viene eseguita la revisione della cavità alveolare e una volta completato il curettage dell’alveolo, tramite cucchiai alveolari, si irriga abbondantemente la cavità con soluzione fisiologica al fine di rimuovere tutti gli eventuali residui tissutali (fig. 10).

Si sutura con filo 3-0 Vycril (fig. 11). Appena terminato l’intervento si comprime la ferita con un tampone di garza e si consegna al paziente una confezione di ghiaccio sintetico da tenere sulla guancia.

Viene prescritta la terapia antibiotica (amoxicillina 1 gr x 2 x 6), antidolorifica (tachipirina 1 gr al bisogno) e terapia antisettica fino alla completa guarigione mucosa (collutorio clorexidina 0,2% bis in die). È consigliabile trattenere il paziente per qualche minuto per accertarsi dell’avvenuta emostasi prima di dimetterlo. Quindi vengono fornite al paziente le istruzioni postoperatorie; si dimette il paziente in terapia farmacologica domiciliare e controllo ambulatoriale.

È sempre opportuno avvisare preventivamente il paziente che è possibile la comparsa di lieve sanguinamento, dolore moderato, ecchimosi e gonfiore nella zona operata e anche una riduzione dell’apertura della bocca. In particolare, ecchimosi e gonfiore possono manifestarsi non nell’immediato post-operatorio quanto nella seconda o terza giornata post-intervento per poi diminuire gradualmente.

È vietato fumare e assumere alcool per almeno le prime 24 ore. Si consiglia, inoltre, di evitare l’esercizio fisico soprattutto se intenso per i primi giorni e durante il riposo la testa deve essere sempre mantenuta sollevata rispetto al corpo per le prime 24 ore. La dieta deve essere semiliquida e fredda per il primo giorno e, in aggiunta, è consigliabile evitare cibi con briciole o semi; inoltre, si avvisa il paziente di cercare di masticare esclusivamente dal lato opposto all’area operata. L’igiene orale deve essere effettuata con uno spazzolino morbido, mentre l’area operata deve essere detersa solo mediante l’uso del collutorio a base di clorexidina. Bisogna avvisare il paziente di evitare di sciacquare e sputare in modo tale da prevenire la rottura del coagulo con conseguente sanguinamento.

CONCLUSIONI

In conclusione, come osservato nel caso da noi descritto, la chiave del successo terapeutico si può individuare in una corretta esposizione chirurgica dell’elemento incluso che sia il più conservativa possibile.

L’estrazione del terzo molare mandibolare è uno degli interventi più frequenti nella chirurgia orale ed è spesso associato a complicanze più o meno gravi, ma grazie alla corretta conoscenza dell’anatomia, ad un’attenta valutazione radiologica ed alla scelta di una tecnica operatoria standardizzata, i potenziali rischi, sia intra che post-operatori, si riducono notevolmente.