Terapia intercettiva mediante disgiuntore e successivo trattamento ortodontico fisso: caso clinico di pazienti gemelli e revisione della letteratura

Interceptive therapy using a circuit breaker and subsequent fixed orthodontic treatment: clinical case of twin patients and review of the literature

Camilla Scagliotti, Francesca Izzi, Miriam Binelli e Rossella Maverna

5 Agosto 2024

Scopo del lavoro:

Il seguente studio presenta una revisione della letteratura esistente riguardante l’impiego dell’espansore rapido palatale (ERP) o disgiuntore per la possibile gestione clinica della contrazione del mascellare superiore con una terapia ortodontica intercettiva. La descrizione di un caso clinico di pazienti gemelli all’interno di questo articolo si propone di delineare un possibile approccio ortodontico in presenza di contrazione del mascellare superiore e di riportare i risultati clinici ottenuti a seguito di trattamento con espansore rapido palatale (ERP) e successivo trattamento ortodontico fisso.

Materiali e metodi:

All’esame obiettivo nel primo paziente è stata riscontrata una contrazione del mascellare superiore con una volta palatale stretta e una conseguente riduzione dello spazio in arcata. Lo stesso è stato rilevato anche nel secondo paziente, con l’aggiunta anche di un più marcato affollamento dentale e un crossbite bilaterale. Dopo aver prescritto entrambi gli esami strumentali radiografici di primo livello (OPT e teleradiografia latero-laterale del cranio), la risoluzione della contrazione del mascellare superiore per entrambi i pazienti è stata eseguita mediante l’utilizzo di un espansore rapido palatale (ERP) per la durata di 6 mesi e successivamente completata con bandaggio superiore e inferiore, con l’ausilio di elastici ortodontici.

Risultati:

Il follow-up dopo il debonding di entrambe le arcate ha mostrato che i risultati ottenuti con il trattamento ortodontico erano ancora altamente qualitativi sia dal punto di vista funzionale che estetico e stabili nel tempo in entrambi i pazienti.

Conclusioni:

La contrazione del mascellare superiore necessita di un trattamento ortodontico intercettivo, a maggior ragione se associata a crossbite mono-bilaterale. Il dispositivo utilizzato per la risoluzione di tale malocclusione sul piano trasversale è l’espansore rapido palatale (ERP) o disgiuntore di cui sono stati valutati comfort, mantenimento dell’igiene orale domiciliare, ma soprattutto timing ideale.

Riassunto

L’ortodonzia intercettiva si pone come obiettivo principale quello di individuare e eliminare le noxae patogene già presenti ma che ancora non hanno determinato l’insorgenza della patologia malocclusiva. L’ortodonzia intercettiva agisce attraverso delle apparecchiature volte a modulare la crescita delle basi ossee prima del picco di crescita e a correggere interferenze e/o parafunzioni che possono ostacolare lo sviluppo armonico del paziente. La gestione clinica della contrazione del mascellare superiore associata a volta palatale stretta, ridotto spazio in arcata e crossbite mono-bilaterale può essere eseguita mediante l’utilizzo di un espansore rapido palatale (ERP) o disgiuntore e successivamente un trattamento ortodontico fisso.

Introduzione

L’ortodonzia intercettiva si pone come obiettivo principale quello di individuare ed eliminare le noxae patogene già presenti ma che ancora non hanno determinato l’insorgenza della patologia malocclusiva (1). Per noxae patogene si intendono una serie di anomalie del comportamento neuromuscolare che possono influire più o meno negativamente sulla crescita del paziente. L’ortodonzia intercettiva agisce attraverso apparecchiature volte a modulare la crescita delle basi ossee prima del picco di crescita e a correggere interferenze e/o parafunzioni che possono ostacolare lo sviluppo armonico del paziente (2). Pertanto, il timing ideale per l’ortodonzia intercettiva coincide tendenzialmente con la dentizione mista (3).

L’espansione rapida palatale (ERP) si attua nel piccolo paziente mediante l’utilizzo di disgiuntore. Quest’ultimo è un apparecchio fisso cementato nel cavo orale e in grado di creare una distrazione della sutura mediopalatina con un allargamento del palato in senso trasversale. Questo si verifica a seguito dell’applicazione di una forza adeguata sul palato. Il disgiuntore utilizzato in questa fase è ad ancoraggio dentale: si aggancia a livello dei primi molari permanenti o dei molaretti decidui (4), sviluppa forze scheletriche, agendo a livello dell’osso del mascellare superiore, e mediante le sue attivazioni permette l’allargamento della sutura palatina mediana (5).

Nella fase attiva, che coincide con l’attivazione del dispositivo, le due porzioni di osso mascellare si separano con conseguente apertura di uno spazio tra gli incisivi. Questo diastema è un segno positivo, in quanto indica che il disgiuntore sta lavorando correttamente (6). Raggiunta l’espansione trasversale desiderata, l’apparecchio viene bloccato. Dopo aver guadagnato spazio in arcata grazie alla fase attiva, i denti si riavvicinano permettendo la chiusura degli spazi. Dopo un periodo di circa 6 mesi, quando la sutura si è completamente ossificata, è possibile procedere con il trattamento ortodontico fisso, compatibilmente con la fase di permuta dentale presente al momento della rimozione dell’espansore rapido palatale (ERP).

All’interno del disgiuntore è presente una vite centrale, la quale serve a indurre la fase di attivazione (e di disattivazione) dello stesso (7). L’indicazione principale per l’utilizzo dell’espansore rapido palatale (ERP), o disgiuntore, è la risoluzione della contrazione del mascellare superiore, in presenza di un’arcata piccola e stretta e crossbite mono-bilaterale, al fine di guadagnare spazio in arcata e di correggere l’eventuale presenza di una prematurità dentale deviante (8).

Gli effetti derivati dall’impiego dell’espansore rapido palatale (ERP) possono essere scheletrici, dentali e secondari. Gli effetti scheletrici dipendono dal grado di sinostosi della sutura. L’età del paziente è un elemento fondamentale per l’utilizzo del disgiuntore, infatti se il paziente presenta già una sutura ossificata non si otterrà alcun tipo di movimento scheletrico (9). Pertanto, in questo caso, l’impiego del disgiuntore tradizionale sarà del tutto inutile e sarà necessario ricorrere ad altri sistemi per guadagnare spazio in arcata. Gli effetti scheletrici comprendono: la separazione a V dei due emi-mascellari sul piano orizzontale, l’apertura a ventaglio sul piano frontale e il movimento mesiale e antiorario del mascellare superiore. È importante segnalare che durante il processo di attivazione del disgiuntore, che avviene circa nell’arco di un mese, la fisionomia del paziente si modifica, poiché l’apparecchio agisce a livello di tutte le componenti ossee del cranio (10).

L’applicazione di un disgiuntore a livello del mascellare superiore può anche avere degli effetti sulla mandibola: post-rotazione, effetti funzionali quali: facilitazione della respirazione nasale, miglioramento della funzione uditiva; effetti terapeutici, tra i quali una facilitazione delle successive manovre attraverso, ad esempio, l’applicazione della maschera di Delaire (11).

Gli effetti dentali invece si distinguono in: inclinazione vestibolare degli elementi dentali superiori posteriori, estrusione delle cuspidi palatali di quest’ultimi, diastema inter-incisivo superiore e minima vestiboinclinazione dei molari inferiori (12).

È necessario eseguire l’espansione fino a quando i versanti vestibolari delle cuspidi palatali dei molari superiori si trovano in corrispondenza dei versanti linguali delle cuspidi vestibolari dei molari inferiori. Infatti, l’obiettivo non è ricercare un contatto occlusale, bensì iper-espandere e l’elemento che permette di comprendere se è stato ottenuto tale risultato è la posizione dei molari (13).

Esistono varie tipologie di disgiuntore e i più comunemente utilizzati in età evolutiva sono con bande e bondati. I primi presentano saldature metalliche nei settori laterali, mentre la porzione centrale può essere rivestita o meno da resina (14). La porzione centrale in resina, pur determinando una maggiore azione ortopedica nel mascellare superiore, rende difficoltose le manovre di igiene orale domiciliare. I secondi invece presentano delle porzioni di resina che ricoprono le superfici occlusali dei molari e dei premolari. Sono adoperati nei casi di open-bite in cui non si vuole un’estrusione dei molari; è invece controindicato per la dentizione decidua (15).

Caso clinico

I pazienti, 2 gemelli, si sono presentati per la loro prima visita per una valutazione ortodontica. All’esame obiettivo nel primo paziente è stata riscontrata una contrazione del mascellare superiore con una volta palatale stretta e una conseguente riduzione dello spazio in arcata (figure 1a-1f).

Fig. 1a Fotografia intraorale iniziale del primo paziente.

Fig. 1b Fotografia intraorale iniziale del primo paziente.

Fig. 1c Fotografia intraorale iniziale del primo paziente.

Fig. 1d Fotografia intraorale iniziale del primo paziente.

Fig. 1e Fotografia intraorale iniziale del primo paziente.

Fig. 1f Fotografia intraorale iniziale del primo paziente.

Lo stesso è stato rilevato anche nel secondo paziente, con l’aggiunta anche di un più marcato affollamento dentale e un crossbite bilaterale (figure 2a-2f).

Fig. 2a Fotografia intraorale iniziale del secondo paziente.

Fig. 2b Fotografia intraorale iniziale del secondo paziente.

Fig. 2c Fotografia intraorale iniziale del secondo paziente.

Fig. 2d Fotografia intraorale iniziale del secondo paziente.

Fig. 2e Fotografia intraorale iniziale del secondo paziente.

Fig. 2f Fotografia intraorale iniziale del secondo paziente.

La risoluzione della contrazione del mascellare superiore per entrambi i pazienti è stata eseguita mediante l’utilizzo di un espansore rapido palatale (ERP) per la durata di sei mesi; successivamente la terapia è stata completata con bandaggio superiore e inferiore, con l’ausilio di elastici ortodontici.

In primo luogo, sono stati prescritti entrambi gli esami strumentali radiografici di primo livello: OPT e teleradiografia latero-laterale del cranio (figura 3a-3b, 4a-4b).

Fig. 3b Teleradiografia latero-laterale iniziale del primo paziente.

Fig. 4b Teleradiografia latero-laterale iniziale del secondo paziente.

Successivamente, in accordo con i genitori, è stata concordata una terapia ortodontica in due tempi. L’inizio della terapia si è basato sull’utilizzo dell’espansore rapido palatale (ERP), con l’obiettivo di ottenere la distrazione della sutura palatina mediana, al fine di guadagnare spazio in arcata per consentire un’adeguata eruzione della dentizione permanente, e, soprattutto per il secondo paziente, la correzione del crossbite bilaterale.

In entrambi i pazienti è stato adoperato un disgiuntore con bracci metallici laterali estesi dal primo molare superiore al canino superiore (figure 5a-5f, figure 6a-6f).

Fig. 6a Disgiuntore del secondo paziente.

Fig. 6b Disgiuntore del secondo paziente.

Fig. 6c Disgiuntore del secondo paziente.

Fig. 6d Disgiuntore del secondo paziente.

Fig. 6e Disgiuntore del secondo paziente.

Fig. 6f Disgiuntore del secondo paziente.

La sequenza terapeutica prevedeva: una fase di attivazione, una fase di contenzione (eseguita con lo stesso disgiuntore mantenuto bloccato nel cavo orale per 6 mesi) e la successiva rimozione del dispositivo. La cementazione del dispositivo è stata effettuata mediate l’utilizzo di cementi in grado di rilasciare fluoro, così da contrastare il rischio di insorgenza di lesioni cariose durante il trattamento. A distanza di una settimana, si è iniziato con l’espansione rapida con 2/4 di giro al giorno (suddivisi in ¼ di giro al mattino e uno alla sera) e la visita di controllo è stata fissata una settimana dopo. In entrambi i pazienti tale fase di attivazione ha avuto una durata media di circa 10 giorni, a seguito della quale si è iniziata la fase di contenzione (fissa). Quest’ultima è stata effettuata mediante bloccaggio della vite centrale di attivazione, con regolari visite di controllo per circa 6 mesi.

A distanza di circa sei mesi dall’inizio del trattamento, una volta ottenuta l’espansione del mascellare superiore, raggiunta la posizione corretta dei molari, guadagnato lunghezza in arcata e corretto il crossbite bilaterale nel secondo paziente, il disgiuntore è stato rimosso in entrambi i pazienti e si è iniziato il trattamento di ortodonzia fissa.

Nel primo paziente è stato eseguito prima il bandaggio dell’arcata superiore e, successivamente, quella inferiore (figure 7a-7n), mentre nel secondo paziente entrambe le arcate sono state bandate fin da subito (figure 8a-8f), con l’obiettivo di ottenere l’allineamento e il livellamento delle arcate dentarie, con l’ausilio di elastici ortodontici.

Fig. 7a Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7b Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7c Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7d Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7e Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7f Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7g Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7h Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7i Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7l Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7m Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 7n Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 8a Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 8b Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 8c Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 8d Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 8e Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 8f Fase iniziale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Entrambi i pazienti sono stati monitorati mediante visite di controllo fino al raggiungimento della corretta posizione dentale ricercata (figure 9a-9f, figure 10a-10f).

Fig. 9a Fase finale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 9b Fase finale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 9c Fase finale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 9d Fase finale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 9e Fase finale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 9f Fase finale del trattamento ortodontico fisso del primo paziente.

Fig. 10a Fase finale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 10b Fase finale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 10c Fase finale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 10d Fase finale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 10e Fase finale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

Fig. 10f Fase finale del trattamento ortodontico fisso del secondo paziente.

A distanza di circa 16-18 mesi, è stato eseguito il debonding delle arcate in entrambi i pazienti (figure 11a-11f, figure 12a-12f).

Fig. 11a Fotografia intraorale finale del primo paziente.

Fig. 11b Fotografia intraorale finale del primo paziente.

Fig. 11c Fotografia intraorale finale del primo paziente.

Fig. 11d Fotografia intraorale finale del primo paziente.

Fig. 11e Fotografia intraorale finale del primo paziente.

Fig. 11f Fotografia intraorale finale del primo paziente.

Fig. 12a Fotografia intraorale finale del secondo paziente.

Fig. 12b Fotografia intraorale finale del secondo paziente.

Fig. 12c Fotografia intraorale finale del secondo paziente.

Fig. 12d Fotografia intraorale finale del secondo paziente.

Fig. 12e Fotografia intraorale finale del secondo paziente.

Fig. 12f Fotografia intraorale finale del secondo paziente.

Successivamente quest’ultimi si sono sottoposti a una seduta di igiene orale professionale. Infine, sono state rilevate le impronte dentali di entrambi i pazienti al fine di creare per ciascuno di loro i retainers e sono stati raccolti i records finali (fotografie, impronte dentali, OPT e teleradiografie latero-laterali del cranio).

Follow-up

Le visite di follow-up, finalizzate all’esame clinico, sono state effettuate un mese dopo la fine del trattamento. Successivamente a tre mesi, sei mesi e poi annualmente. Entrambi i pazienti sono stati istruiti, da un igienista dentale, sul controllo meccanico della placca batterica mediante l’utilizzo di spazzolino elettrico o manuale, spazzolini inter-prossimali e filo interdentale tipo Super Floss (Oral B, Procter & Gamble, Cincinnati, USA). Le manovre di igiene orale professionale sono state eseguite ogni tre mesi dopo la fine del trattamento.

RISULTATI

Entrambi i pazienti sono stati rivalutati dopo il debonding di entrambe le arcate mediante una OPT e una teleradiografia latero-laterale del cranio, al fine di valutare: il rapporto tra le radici degli elementi dentali, la posizione reciproca delle arcate dentarie e le ossa dei mascellari. Attraverso questi esami strumentali radiografici di primo livello è stato possibile constatare che i risultati ottenuti con il trattamento ortodontico erano altamente qualitativi sia dal punto di vista funzionale che estetico e stabili nel tempo (figure 13a-13b, figure 14a-14b).

Fig. 13b Teleradiografia finale del primo paziente.

Fig. 14a OPT finale del secondo paziente.

Fig. 14b Teleradiografia finale del secondo paziente.

DISCUSSIONE

La letteratura e l’evidenza clinica indicano che il timing ideale per l’espansione rapida palatale (ERP) coincide con la tarda dentizione mista, anche se alcuni autori suggeriscono di intervenire già in dentizione decidua nei casi con grave discrepanza (16). In generale, l’utilizzo del disgiuntore è consigliato entro i 13-14 anni, in quanto dai 15 ai 18 anni vi è un aumento del rischio di non ottenere la distrazione della sutura palatina mediana e oltre i 18 anni è possibile solo effettuare una disgiunzione chirurgica o con dispositivi ad ancoraggio scheletrico (10).

Le indicazioni principali per l’utilizzo del disgiuntore riguardano: la correzione del crossbite mono-bilaterale, il guadagno di spazio in arcata, la correzione di malocclusione di classe II, la preparazione alla terapia funzionale o alla chirurgia ortognatica, in quanto prima devono essere risolti sempre i problemi trasversali e successivamente quelli antero-posteriori, e la mobilizzazione del sistema suturale palatale (molto utile in preparazione all’utilizzo della trazione postero-anteriore) (17). Tra le controindicazioni all’impiego del disgiuntore è invece opportuno ricordare: un’età maggiore di 15 anni, una scarsa collaborazione da parte del paziente (soprattutto per quanto concerne le manovre di igiene orale domiciliare), un open-bite dentale e/o scheletrico e una precoce saldatura della sutura palatina mediana (18).

È fondamentale che il disgiuntore sia abbastanza rigido, con una vite centrale di lunghezza adeguata, di semplice attivazione, con ingombro minimo e in grado di consentire le manovre di igiene orale domiciliare (19).

Diversi sono i vantaggi dell’espansore rapido palatale (ERP). Tra questi è bene menzionare: la rapidità della terapia e l’assenza di necessità di collaborazione attiva da parte del paziente, in quanto essendo un dispositivo fisso si necessita sostanzialmente solo della collaborazione del genitore per le attivazioni (20). Tale apparecchio dà inoltre la possibilità di guadagnare spazio in caso di discrepanza dento-basale considerevole, diminuendo la necessità di ricorrere alle avulsioni, di svincolare la mandibola nelle Classi II e di migliorare il pattern respiratorio. In particolare, con l’espansione del palato si ottiene, anche se in misura minore, l’espansione delle cavità nasali, essendo il palato il tetto del cavo orale e il pavimento delle cavità nasali. Questo permette una riduzione della resistenza delle vie respiratorie. Pertanto è possibile ridurre la presenza di respirazione orale e delle problematiche ad essa correlate, tra cui le infiammazioni adenoidee e le otiti ricorrenti (21). Il disgiuntore permette inoltre un miglioramento della prognosi dei canini a rischio di inclusione. Infine, l’espansore rapido palatale (ERP) può anche essere adoperato in sinergia con la terapia ortopedica per la correzione delle classi III scheletriche, che si basa sulla protrazione del mascellare superiore (22).

Il momento ideale per l’applicazione dell’espansore rapido palatale (ERP) o disgiuntore è la dentizione mista (23). È fondamentale applicare la tecnica dell’espansione palatale il più presto possibile in caso di crossbite monolaterale. Nel trattamento delle classi II scheletriche è fondamentale eseguire dapprima l’espansione del mascellare superiore e solo successivamente la protrazione mandibolare (24).

Attualmente, grazie alle miniviti, ovvero impianti che non si osteo-integrano e che si ancorano alla struttura del disgiuntore, è possibile scaricare le forze direttamente sull’osso ed applicare la terapia in pazienti di età maggiore (post-puberale) rispetto a quella indicata per l’espansore palatale rapido tradizionale (ERP) (25). In questo caso si parla di espansore ibrido.

CONCLUSIONI

La contrazione del mascellare superiore con una volta del palato stretta e una riduzione dello spazio in arcata necessita di un trattamento ortodontico intercettivo, a maggior ragione se associata a crossbite mono-bilaterale. Il dispositivo che, per antonomasia, viene maggiormente utilizzato per la risoluzione di tale malocclusione sul piano trasversale è l’espansore rapido palatale (ERP).

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To cite:

The following study presents a review of the existing literature regarding the use of the rapid palatal expander (ERP) or disjunctor for the possible clinical management of upper jaw contraction with interceptive orthodontic therapy. The description of a clinical case of twin patients in this article aims to outline a possible orthodontic approach in the presence of contraction of the upper jaw and to report the clinical results obtained following treatment with a rapid palatal expander (ERP) and subsequent fixed orthodontic treatment.

Materials and methods:

On physical examination in the first patient, a contraction of the upper jaw was found with a narrow palatal vault and a consequent reduction of the space in the arch. The same was also noted in the second patient, with the addition of more marked dental crowding and a bilateral crossbite. After having prescribed both first level instrumental radiographic examinations (OPT and lateral-lateral teleradiography of the skull), the resolution of the contraction of the maxilla for both patients was performed through the use of a rapid palatal expander (ERP) for the lasting 6 months and subsequently completed with upper and lower banding, with the aid of orthodontic elastics.

Aim of the work:

Results:

The follow-up after the debonding of both arches showed that the results obtained with the orthodontic treatment were still highly qualitative both from a functional and aesthetic point of view and stable over time in both patients.

Conclusion:

The contraction of the upper jaw requires interceptive orthodontic treatment, even more so if associated with mono-bilateral crossbite. The device used to resolve this malocclusion on the transverse plane is the rapid palatal expander (ERP) or disjunctor, for which comfort, maintenance of oral hygiene at home and, above all, ideal timing were evaluated.