Malattie cardiovascolari ed endodonzia: lo stato dell’arte

Introduzione

Alla luce della correlazione, ormai nota, tra alcune malattie sistemiche e le patologie del cavo orale, possiamo confermare l’antico aforisma secondo il quale la buona salute della bocca è lo specchio della salute dell’intero organismo. Lo scopo del presente lavoro è quello di esporre, sulla base di un aggiornamento della letteratura, lo stato delle conoscenze dell’associazione che può esistere tra le patologie cardiovascolari e l’infezione endodontica con la sua massima espressione, ossia la parodontite apicale (PA) (1,2). Sebbene la malattia cardiovascolare (MCV) sia tradizionalmente associata ad affermati fattori di rischio (diabete, dislipidemia, ipertensione, fumo, menopausa), uno stato di infiammazione cronica, tra l’altro comunemente indotto da ciascuno dei suddetti fattori, è oggi considerato il movente più importante nella patogenesi e progressione dell’aterosclerosi e nella promozione di eventi cardiovascolari (CV) acuti. Pertanto, i livelli sierici delle molecole coinvolte nella cascata infiammatoria (proteina C-reattiva, citochine, fattori di necrosi tumorale, ADMA, immunoglobuline, molecole di adesione) vengono considerati marker di infiammazione sistemica e, dato assai importante, predittori di MCV (1,2). A loro volta, le due più rilevanti patologie del cavo orale palesano un importante substrato infiammatorio cronico: la parodontite, malattia a eziologia batterica con partenza dal solco gengivale, che, attraverso una risposta infiammatoria (prevalentemente cronica) dell’ospite, causa il coinvolgimento e la distruzione dei tessuti che assicurano il sostegno e la stabilità ai denti (3); la parodontite apicale, che costituisce la risposta infiammatoria (prevalentemente cronica) all’infezione endodontica, dovuta alla colonizzazione batterica dei canali radicolari ed è legata alla presenza di carie destruenti, traumi o irritazioni della polpa dentale (4).

Meccanismi coinvolti nell’associazione tra patologie orali e malattie cardiovascolari

Per quanto riguarda i possibili motivi che portano all’associazione tra patologie cardiovascolari e salute orale, si contemplano due condizioni principali. Un primo scenario contempla la batteriemia transitoria che s’accompagna a interventi orali in distretti affetti da infezioni. L’ingresso in circolo di alcune specie di batteri si può verificare tutte le volte che si ha la manipolazione dei tessuti gengivali, in associazione con un’infiammazione gengivale in senso stretto, specie in corso di terapia, in pazienti affetti da parodontite (5).  Lo stesso effetto si può avere durante i trattamenti conservativi e chirurgici, cominciando dal posizionamento della diga di gomma, che può causare un traumatismo alle gengive, e includendo il trattamento endodontico (strumentazione dei canali radicolari) e le procedure di chirurgia gengivale e ossea (5,6).  Una seconda possibilità di associazione tra patologie orali e MCV va ascritta al processo infiammatorio in quanto tale, in particolare all’aumentata produzione di mediatori chimici dell’infiammazione, che si verifica nel corso delle suddette condizioni. Nelle patologie infiammatorie croniche orali si osserva infatti l’iperproduzione di numerose molecole pro-infiammatorie e di markers dell’infiammazione, tra questi ricordiamo la proteina C-reattiva, le interleuchine -6, -1 β,-8, il tumor necrosis factor-α (TNF-α), l’ADMA (dimetil-arginina asimmentrica), le immuno globluline-A, -G, -M (3,4,6,7). Questi markers vengono usati frequentemente per correlare i livelli di infiammazione prodotta nella parodontite e quelli prodotti nella parodontite apicale con lo stato infiammatorio che avviene nella patologia cardiovascolare (3,7).

Sintesi dei risultati più significativi per quanto riguarda l’associazione di infezione endodontica e MCV

Esperienze scientifiche e testimonianze epidemiologiche degli ultimi vent’anni, confluite in un documento di consenso recentemente aggiornato (3), hanno stabilito che la parodontite contribuisce all’incremento del rischio cardiovascolare, in particolare favorendo l’insorgenza e/o l’accelerata evoluzione della patologia aterosclerotica. 

La medesima ipotesi patogenetica è stata prospettata, in epoca relativamente più recente, per la parodontite apicale (8).  Un originale studio pilota era apparso promettente perché valutava se un eventuale danno endoteliale iniziale si potesse osservare in pazienti la cui unica patologia corrispondeva a una infezione endodontica.  Misurando in pazienti, con metodo semi-quantitativo, il grado e l’efficienza della vasomotilità dipendente dalla parete vascolare, lo studio dimostrò che l’infiammazione cronica di basso grado associata alla parodontite apicale si poteva mettere in relazione con l’alterazione della funzione endoteliale in soggetti giovani, di entrambi i sessi, esenti da fattori di rischio e da patologie cardiovascolari in atto (2, 4). Alcuni di questi risultati sono poi stati confermati dal lavoro di un altro gruppo di ricerca, in cui è stato anche messo in evidenza l’effetto benefico del trattamento endodontico sulla funzione endoteliale inizialmente compromessa (9). Molte evidenze hanno in particolare documentato, in diversi modelli di studio, la presenza di una significativa correlazione tra parodontite apicale e varie forme di MCV, come la cardiopatia ischemica (IMA), l’ictus, l’ipertensione e la presenza di calcificazioni carotidee (10-15).  L’analisi critica della letteratura scientifica al momento disponibile consente quindi di dimostrare che, nella maggior parte degli studi pubblicati, si rileva una associazione tra malattia endodontica, PA e MCV, ma anche che il grado di correlazione tra le due patologie è relativamente debole e ciò sembra dipendere dal disegno sperimentale utilizzato in ciascuno degli studi pubblicati (8). In alcuni lavori, infatti, la MCV è stata messa direttamente in relazione al numero di lesioni periapicali diagnosticate nelle ossa mascellari dei pazienti (2,4,7, 9-11). In altri studi sono stati valutati, come surrogato della presenza di patologia pulpo-periapicale, alternativamente il numero di denti che avevano un trattamento endodontico, la presenza di carie profonde non trattate, oppure una combinazione di due o più condizioni che costituirebbero il cosiddetto carico endodontico di un paziente.  Talvolta i dati usati a dimostrazione della presenza di un’infezione endodontica sono stati basati esclusivamente sulla testimonianza e sui ricordi dei pazienti interessati (8, 15-18).Paradossalmente poi, in certi lavori si è osservato che in quei pazienti che avevano ricevuto diversi trattamenti endodontici nel corso della loro vita, le MCV insorgevano meno frequentemente. Questi risultati hanno quindi suggerito che si potesse considerare il trattamento endodontico addirittura come una forma di garanzia per la prevenzione dell’infiammazione cronica che può contribuire a causare un danno cardiovascolare. È sicuramente plausibile ipotizzare che il trattamento endodontico possa eliminare dal canale radicolare i patogeni microbici più accreditati di un effetto sistemico. A questa importante evidenza non può essere comunque assegnato un valore assoluto, essendo emersa in alcuni studi e non in altri (8, 15-18). 

Conclusioni

Basandosi sull’evidenza scientifica disponibile si può affermare che si è osservata, con relativa frequenza, l’associazione della presenza di un’infezione di natura endodontica con l’insorgenza di una patologia cardiovascolare. Al momento non si è arrivati però a un consenso sul fatto che la parodontite apicale contribuisca all’incremento del rischio cardiovascolare, perché le prove a sostegno di un’associazione diretta tra la lesione endodontica e la MCV sono apparse poco conclusive e, talora, ancora contraddittorie (8). In attesa di dati più definitivi, diventa importante considerare che sta emergendo, in misura sempre maggiore, che lo stato generale della salute orale degli individui influisca in modo significativo sull’insorgenza della MCV. In sintesi, si è osservata costantemente una maggiore frequenza di mortalità da MCV in pazienti affetti da problemi dentali multipli, primo fra tutti la perdita di molti elementi, non sostituiti da adeguate protesi. Indubbiamente sulla perdita degli elementi gravano responsabilità di natura parodontale o cariosa/endodontica. Dall’altro lato si è visto che i pazienti che presentano una buona attenzione alla loro salute orale (buone condizioni, oppure la testimonianza di avvenuti trattamenti dento-parodontali e protesici) tendono ad avere meno problemi cardiovascolari gravi (17-19). Si torna così alle considerazioni iniziali che vedono la salute orale come condizione importantissima per la salute sistemica.