I TADs palatali a supporto della distalizzazione

INTRODUZIONE

L’apparecchio per la distalizzazione dei molari superiori Fast-Back nacque circa vent’anni fa, dall’esperienza clinica del dottor C. Lanteri e dalla creatività del tecnico F. Francolini, dopo aver testato diversi dispositivi per la distalizzazione dei molari superiori, senza la collaborazione del paziente e senza compromettere l’estetica. Il Fast-Back produce forze continue e predeterminate (200 o 300 gr.), generate da molle in nichel-titanio, con una direzione di movimento obbligata, senza collaborazione del paziente; il controllo tridimensionale facilita la distalizzazione dei molari con movimento corporeo. Il Fast-Back applica sui molari forze generate da molle compresse (Memoria®) a grammatura costante e di bassa intensità per molto tempo (Lanteri C. et al.). Negli ultimi vent’anni, la nostra esperienza clinica ci ha spinto a cercare nelle nuove tecnologie quello che potesse migliorare il controllo dell’ancoraggio, la caratteristica più difficile da gestire in un dispositivo per distalizzazione. La soluzione è stata associare il Fast-Back all’ancoraggio scheletrico con miniviti palatali. Il nostro lavoro è un report che, come un manuale, fornisce al clinico le indicazioni operative, chirurgiche e ortodontiche per usare questa metodica in sicurezza. Procedura di progettazione e cementazione dispositivo Il primo passo è scegliere il paziente, che deve avere una delle caratteristiche cliniche che richiedono la distalizzazione superiore, come classe II scheletrica con protrusione mascellare, classe II dentale di I o II divisione, morso coperto o profondo e affollamento con mesializzazione dei settori posteriori per perdita di elementi decidui. Il case report che presentiamo è relativo alla paziente A.F., femmina di anni 12 e 6 mesi, che presenta una classe II molare e canina destra e sinistra con Ovj lievemente aumentato. La documentazione iniziale, secondo il protocollo ortodontico tradizionale, include le fotografie extraorali ed endorali (fig. 1), le impronte in PVS o la scansione intraorale digitale (fig. 2) e l’ortopantomografia, preferibilmente in massima intercuspidazione (fig. 3), per valutare oltre allo stato di salute dentale anche la situazione ortodontica.

Progettazione digitale TADs Per ogni caso da noi trattato, che preveda l’inserzione di Tads palatali, viene richiesta la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) del mascellare superiore (fig. 4); i files .dicom vengono segmentati e trasformati in pochi minuti in files .stl tramite piattaforma online che sfrutta l’intelligenza artificiale (Diagnocat LTD, Miami, USA) (fig. 5) (Gianolio A. et al. 2023).

Tramite software dedicato (Ortho Analyzer 3Shape), i file .stl del mascellare vengono sovrapposti ai file delle scansioni intraorali. In questo modo, con precisione e semplicità, è possibile identificare facilmente i siti di inserzione delle miniviti (fig. 6).

L’obiettivo è quello di ottenere la massima ritenzione in un sito con una quantità adeguata di osso che ne garantisca la stabilità primaria, rispettando la T-Zone. Questa zona schematizza le aree sicure per il posizionamento delle miniviti ad ancoraggio palatale (fig. 7) (Ludwig B. et al. 2011).

Il software di pianificazione viene utilizzato per confermare le posizioni precise delle miniviti nel palato duro anteriore. Viene quindi prodotta una guida chirurgica tramite prototipazione rapida (Sikuro by The Point Orthodontics), per garantire un posizionamento preciso delle miniviti. Questo viene fatto utilizzando boccole di guida in acciaio per l’inserzione dei driver (fig. 8).

Una volta creato il modello prototipato con gli analoghi delle miniviti, il tecnico provvede al confezionamento e all’assemblaggio del dispositivo richiesto, il Fast-Back bilaterale con viti da 9 mm di distalizzazione e bande CAD CAT (computer aided technofacturing) in CrCo su 1.6-2.6 (fig. 9).

Procedura chirurgica Ricevuti in studio il dispositivo e la dima chirurgica, si procede alla programmazione dell’intervento e alla consegna del Fast-Back in un’unica seduta. Questo permette di completare il processo in modo rapido ed efficiente. I TADs scelti sono quelli programmati dal tecnico con il software. Nel caso specifico, abbiamo optato per miniviti autofilettanti da 9 mm di lunghezza e 2 mm di diametro (Leone Spa, Firenze). Queste miniviti sono confezionate singolarmente in un blister sterile (fig. 10) per garantire la massima sicurezza e igiene durante l’utilizzo.

Dopo aver somministrato la minima dose necessaria di anestetico, una tubofiala di carboplyina rossa 2% con adrenalina 1:100000, si è proceduto alla fase chirurgica. Per questo, è stato utilizzato il kit dedicato alle miniviti ortodontiche Leone e il micromotore wireless NSK. L’impostazione di lavoro era pari ad un torque di 25 Nm e una velocità di 25 rpm (fig. 11).

La minivite viene prelevata dal blister sterile e inserita direttamente nel driver lungo montato sul micromotore garantendo la totale sterilità della minivite durante l’utilizzo. Il TAD viene inserito in una delle due boccole della dima chirurgica al di fuori del cavo orale. Questo permette alla paziente di aprire la bocca in modo confortevole. Solo quando il driver è visibile e non la vite, si procede all’adattamento della dima sull’arcata superiore. Utilizzando le impostazioni di lavoro del micromotore, si procede lentamente ad inserire la minivite fino allo stop del driver (fig. 12).

La stessa procedura viene ripetuta per la seconda minivite. Al termine dell’intervento, che dura solo pochi minuti, riposizioniamo la dima per controllare l’inserzione dei TADs attraverso le boccole (fig. 13).

In questo modo, possiamo accertarci del parallelismo e della precisione, che sono condizioni necessarie per posizionare accuratamente il dispositivo progettato e già realizzato. Cementazione del dispositivo L’ultima fase del lavoro consiste nella cementazione del Fast-Back personalizzato (CAD-CAT computer aided design – computer aided technofactoring). Questa procedura è molto semplice se la progettazione e la realizzazione in laboratorio sono state precise. La personalizzazione delle bande consente di procedere alla cementazione delle stesse. Questo viene fatto dopo aver avvitato la struttura ai TADs utilizzando le viti di fissaggio (fig. 14).

Risultati Dopo l’installazione del Fast-Back, inizia la fase di distalizzazione. Questa procede progressivamente di mese in mese verso l’obiettivo prefissato raggiungendo i risultati desiderati in modo graduale e controllato. La procedura di riattivazione delle molle deve essere effettuata dopo una prima distalizzazione di 1-2 mm. In media, questa procedura viene eseguita ogni 30-45 giorni fino alla compressione completa delle molle di distalizzazione. Può essere attuata contemporaneamente da entrambi i lati. Poiché non c’è più un ancoraggio dentale come nelle versioni originali, ma un ancoraggio scheletrico, si ha quindi una maggiore garanzia di controllo della forza di reazione (Beretta M. et al. 2002, Lanteri C. et al. 2006). Dopo 8-9 mesi si raggiungono i risultati clinici (fig. 15) e si procede alla rimozione del dispositivo eseguendo la documentazione fotografica intraorale (fig. 16), le scansioni intraorali (fig. 17) e l’ortopantomografia, al fine di confrontare i risultati con i dati iniziali.

È interessante notare con la panoramica dentale eseguita in massima intercuspidazione, la distalizzazione corporea dei molari e la conseguente correzione in classe I dentale (fig. 18).

La sovrapposizione occlusale superiore sulle rughe palatine delle impronte digitali (fig. 19) mette in evidenza la distalizzazione molare con trascinamento autonomo dei premolari e soprattutto il mantenimento dell’ancoraggio nel settore anteriore, confermato dalla sovrapposizione dei tracciati cefalometrici eseguiti prima e dopo la distalizzazione, in pochi secondi usando una piattaforma online che si avvale dell’intelligenza artificiale (WebCeph) (fig. 20).

La correzione della classe II dentale ha permesso pertanto di poter procedere al miglioramento dell’occlusione con la programmazione di una terapia con allineatori, mantenendo come da richiesta della paziente il massimo del comfort e dell’estetica. Conclusioni La pianificazione digitale e guidata può garantire il parallelismo tra le miniviti, eliminando l’oscillazione. Questo effetto può causare la perdita dei TADs, quindi è importante evitare che si verifichi.

Con questo protocollo, le miniviti e il Fast-Back possono essere montati in un’unica seduta. Questo riduce i tempi clinici e il disagio per il paziente, garantendo tramite il carico immediato la stabilità primaria dei TADs. Utilizzando una pianificazione accurata e guidata, si può ottenere un posizionamento preciso e sicuro garantendo risultati ottimali, efficienti ed efficaci.