Aspetti clinico-diagnostici per un caso di guida all’occlusione

Introduzione

La correzione delle discrepanze dento-basali mediante le estrazioni dentali (1) è stata da sempre fonte di discussione e di studio in campo ortodontico. L’importanza di questo tipo di approccio trova le sue fondamenta in una diagnosi accurata e approfondita che permette al clinico di utilizzarlo nelle situazioni cliniche più appropriate. Per quanto riguarda il concetto di affollamento grave su base ereditaria fu proprio Dale (2) a coniarlo, sottolineando il fatto che bisogna fare una diagnosi differenziale da quello di natura ambientale la cui cura molto spesso non richiede trattamenti di natura estrattiva.

Materiali e metodi

Sono state raccolte le situazioni cliniche più importanti relativamente a come può manifestarsi un affollamento grave su base ereditaria che si presta bene ad un trattamento con estrazioni seriate e si è voluto creare una check-list di riferimento per il clinico in 8 punti:

• CDD (crowding in deciduos dentition) affollamento nella dentatura decidua (fig. 1)
• 2X3 due incisivi erompono al posto di 3 decidui permutati (fig. 2)
• 3×4 tre incisivi erompono al posto di 4 decidui permutati (fig. 3)
• 4-c, 4-2c sono la perdita precoce di uno o due canini decidui che rappresenta l’aspetto clinico più frequente e maggiormente rappresentativo di un affollamento precoce grave (fig. 4)
• 2//2 affollamento incisale con laterali in doppia fila (fig. 5)
• P: protrusione degli incisivi (fig. 6)
• PP: protrusione degli incisivi con un dente che presenta problematiche parodontali (fig. 7)
• CBM (canine bulging maxilla or mandible) canino sporgente nella maxilla o nella mandibola (fig. 8).

Questo elenco di situazioni cliniche rappresenta un valido aiuto nell’intercettare il problema e soprattutto innescare un procedimento di ragionamento sull’evoluzione della malocclusione; poi, oltre all’aspetto clinico, non deve mai venire meno una diagnosi scheletrica, dentale, estetica e una analisi dello spazio totale che guida il nostro piano di cura.

Al termine è stato analizzato brevemente un caso clinico con discrepanza dento-basale che presentava l’aspetto clinico n. 8 CBM. Al termine dell’approccio estrattivo, il caso è stato trattato con una terapia con apparecchiature fisse di tipo edgewise su entrambe le arcate, a cui è seguita una fase di contenzione fissa nell’arcata inferiore da canino a canino e rimovibile nell’arcata superiore.

Risultati e discussione

Il caso presentato, dal punto di vista clinico manifestava una bozza canina prominente nell’arcata superiore e, pur non essendo stato intercettato precocemente, si è deciso per l’utilizzo di estrazioni seriate o, meglio, enucleazioni. In questo modo è stata corretta la discrepanza dento-basale lasciando muovere i denti in una posizione di equilibrio funzionale con i tessuti molli e le strutture parodontali, e soprattutto si è permessa l’eruzione spontanea in arcata di canini posizionati inizialmente in zone non proprio favorevoli.

Timing estrattivo

La sequenza estrattiva deve rispettare i tempi di eruzione che variano da paziente a paziente.
La sequenza classica prevede una prima fase che è caratterizzata dall’estrazione dei canini decidui e che ha come obiettivo quello di migliorare l’affollamento nel settore anteriore dell’arcata a livello incisale. La seconda fase prevede di estrarre i primi molari decidui quando la radice dei primi premolari è formata almeno per la metà (4). Questo aspetto è molto importante in quanto influirà sull’eruzione precoce del primo premolare che è il candidato all’estrazione susseguente. L’estrazione dei primi premolari rappresenta la terza fase e ha il compito di sgombrare il campo all’eruzione del canino. Il timing corretto (5) e la sequenza operativa di questi passaggi rappresentano la chiave di successo nel trattare questo tipo di malocclusioni.
Approfondimento caso clinico

L’utilizzo di questo caso clinico ci offre l’opportunità di evidenziare come a volte queste fasi distinte non possano essere rispettate perché il paziente arriva in ritardo e quindi vengono raggruppate in modo da ottenere il massimo beneficio con il ricorso alle enucleazioni.

Caso clinico

La paziente DV di sesso femminile di anni 9 e 1 mese si è presentata alla nostra osservazione per un problema di affollamento. Dopo aver eseguito un’analisi di studio completa corredata di foto del viso (fig. 9), foto intraorali (fig. 10), modelli digitali, ortopantomografia (fig. 11) e teleradiografia con relativo tracciato cefalometrico (fig. 12) abbiamo redatto la seguente diagnosi ortodontica: II classe scheletrica, I classe dentale, affollamento grave. L’analisi dello spazio rileva una discrepanza dento-basale pari a 14,2, mm.

La terapia comprende due fasi distinte: la prima una fase estrattiva con una seduta chirurgica di 40 minuti con ex 53, 54, 74 ed enucleazione dei primi premolari. Al termine della completa eruzione di tutti i denti il caso è stato ultimato con una seconda fase che prevede una terapia fissa su entrambe le arcate. La documentazione finale evidenzia la buona riuscita del trattamento ortodontico (fig. 13-16).

Il follow up a 18 mesi evidenzia la buona stabilità del caso (fig. 17, 18) e il cammino del 13 in modo spontaneo è ben raffigurato nella figura 19.