Nel presente articolo viene presa in esame l’interconnessione tra osteoporosi, terapie con antiriassorbitivi (AR) e l’osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci (MRONJ). Tenuto conto dell’efficacia degli AR nella riduzione del rischio di fratture legate all’osteoporosi, si sottolinea il crescente pericolo di MRONJ, in considerazione del preventivabile aumento di prevalenza di osteoporosi nella popolazione. Analizzando l’incidenza di questa condizione in aggiunta ad altri fattori prognostici, come la durata della terapia con AR e la presenza di parodontite, emerge la necessità di un approccio integrato nella gestione dei pazienti.
Il testo fornisce dettagli epidemiologici sull’osteoporosi in Italia, evidenziandone la rilevanza, e propone raccomandazioni cliniche per la gestione integrata di pazienti in terapia con AR. Si enfatizza, inoltre, la necessità di una maggiore collaborazione tra ortopedici, odontoiatri/parodontologi, con il fine di integrare processi diagnostici e terapie mirate. La durata della terapia con AR viene considerata nella formulazione delle raccomandazioni e nella decisione di approcci preventivi specifici per ridurre il rischio di MRONJ.
Le conclusioni della revisione vogliono sottolineare l’importanza di un approccio multidisciplinare per massimizzare i benefici terapeutici e prevenire complicanze, con un focus particolare sulla gestione dell’infiammazione parodontale. Infine, si evidenzia la necessità di future ricerche per una comprensione approfondita dei meccanismi patogenetici e l’identificazione di biomarcatori utili per la predizione del rischio di MRONJ.
Introduzione
L’osteoporosi è una patologia del sistema scheletrico caratterizzata da un metabolismo osseo alterato, con conseguente aumento del rischio di fratture, in particolare a livello di anca, colonna vertebrale, omero ed avambraccio (Nuti et al., 2019). Fra di esse, le fratture dell’anca comportano significative conseguenze a livello di qualità della vita, disabilità fisica e aumentano il rischio di depressione e comorbilità (Ferrari et al., 2016).
I farmaci antiriassorbitivi (AR) dimostrano essere efficaci nel ridurre tale rischio (Gregson et al., 2022), tuttavia il loro impiego è stato correlato ad un aumentato rischio di sviluppare osteonecrosi dei mascellari (Grbic et al., 2010; Papapoulos et al., 2012).
Il termine “osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci” (medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ) è stato adottato per indicare questa complicanza, il cui sviluppo è stato associato a diversi medicinali, come i bifosfonati iniettabili (BP), il denosumab (DNB), e il romosozumab (Ruggiero et al., 2014; Saag et al., 2017). Di recente, l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha aggiornato la definizione di MRONJ, includendo in essa l’annovero di quei pazienti che ricevono terapie con antiriassorbitivi (Ruggiero et al., 2022).
Incidenza e dati epidemiologici
Globalmente, nella popolazione anziana, la prevalenza di osteoporosi è in aumento. Nello specifico, in Italia, nel 2019, gli individui affetti da osteoporosi erano circa 5.000.000, l’80% dei quali erano donne in post-menopausa (Willers et al., 2022). Ancora, secondo i dati ISTAT, nel 2021, il 7,8% della popolazione italiana ha dichiarato di soffrire di osteoporosi.
Alla luce dell’aumento dell’aspettativa di vita e, dunque, dell’invecchiamento della popolazione, risulta plausibile attendersi, nelle prossime decadi, un crescente numero di casi tanto di osteoporosi quanto di cancro (Tarantino et al., 2017), con il consequenziale aumento di episodi di MRONJ al quale dover far fronte.
Terapia farmacologica dell’osteoporosi
La gestione dell’osteoporosi richiede un particolare focus sulla prevenzione delle fratture. Gli agenti AR, come i bifosfonati, il denosumab, e il romosozumab, insieme ad altri trattamenti anabolizzanti, sono stati approvati per questa finalità.
I bifosfonati basano il loro effetto farmacologico inibendo il riassorbimento osseo e possono essere classificati in: a) non contenenti azoto (acido etidronico, clodronato) e b) contenenti azoto (pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato, minodronato, zoledronato)(Ebetino et al., 2022).
Il denosumab, invece, è un anticorpo monoclonale e riduce il riassorbimento osseo, bloccando il recettore RANKL (Kendler et al., 2022).
Il romosozumab, un anticorpo monoclonale di recente formulazione, inibisce la sclerostina, stimolando la neoformazione ossea (Chavassieux et al., 2019).
Per ultimo, il teriparatide, un frammento attivo dell’ormone paratiroideo, può essere elencato nei farmaci anabolizzanti (Zhang et al., 2014).
Osteonecrosi dei mascellari in pazienti con trattamento AR
L’osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci (MRONJ) viene definita come un’area di osso esposto, o che può essere esaminato attraverso una fistola intraorale o extraorale, che persiste per più di 8 settimane, in pazienti con storia di trattamento con farmaci anti-riassorbimento (AR) o anti-angiogenetici e senza precedenti di radioterapia o malattie metastatiche delle ossa mascellari (Nicolatou-Galitis et al., 2019; Ruggiero et al., 2014).
La patogenesi della MRONJ in pazienti che assumono farmaci AR non è completamente chiara. Diverse ipotesi sono state avanzate, tra le quali: a) rimodellamento osseo, b) inibizione dell’angiogenesi, c) disfunzioni immunitarie, d) predisposizione genetica, e) infiammazione e infezione (Aghaloo et al., 2015; Ruggiero et al., 2022; Schiodt et al., 2019).
L’incidenza di MRONJ nei pazienti osteoporotici trattati con farmaci AR varia dallo 0,02% al 0,9% (Everts-Graber et al., 2022; Fujieda et al., 2020). Tra i pazienti oncologici sottoposti a terapia con antiriassorbitivi, questi dati sono quasi 10 volte superiori (8%) (Yarom et al., 2019). Inoltre, l’incidenza di MRONJ sembra aumentare in presenza di malattie autoimmuni (7.2%) e artrite reumatoide (13%) (Watts et al., 2019). Dunque, la gestione di tali rischi è cruciale, considerando il crescente numero di pazienti in trattamento con AR per disturbi osteometabolici.
Parodontite e associazione con osteoporosi
La parodontite è una malattia infiammatoria cronica causata da specifici agenti patogeni contenuti nella placca dentale. La disbiosi ospite/batteri conduce a una progressiva distruzione dei tessuti di supporto dei denti (Chapple et al., 2017; Sanz & Quirynen, 2005).
La malattia parodontale può essere influenzata da suscettibilità individuale e fattori di rischio sistemici.
La relazione tra parodontite e osteoporosi è oggetto di studio, in virtù del mutuo coinvolgimento del metabolismo osseo e dell’infiammazione sistemica, che sembra giocare un ruolo cruciale in questa interconnessione, influenzando negativamente la salute ossea (Xu et al., 2021).
L’associazione tra osteoporosi e parodontite suggerisce la necessità di un approccio integrato nella gestione dei pazienti affetti da entrambe le condizioni. L’infiammazione sistemica, promossa dalla presenza di parodontite, può infatti contribuire al deterioramento della salute ossea (D’Aiuto et al., 2004; Yu & Wang, 2022). Una diagnosi ed un trattamento parodontale adeguato possono influire positivamente sulla qualità ossea e sulla riduzione del rischio di fratture.
Studi epidemiologici hanno evidenziato come la parodontite possa rappresentare un potenziale fattore prognostico negativo per lo sviluppo di MRONJ, soprattutto dopo estrazioni dentali (Gkouveris et al., 2019; Lesclous et al., 2009; Lorenzo-Pouso et al., 2020; Taniguchi et al., 2020). Un’adeguata diagnosi parodontale, in particolare prima di procedure chirurgiche orali, può contribuire alla riduzione significativa dell’incidenza di MRONJ (Castillo et al., 2021).
Gestione integrata e prospettive future
L’approccio integrato alla gestione dei pazienti con osteoporosi e parodontite richiede la collaborazione tra ortopedici, odontoiatri e parodontologi. Una valutazione orale completa, prima di iniziare la terapia AR è essenziale (Herrera et al., 2022; Sanz et al., 2020), con una particolare attenzione a eventuali procedure invasive. Durante il trattamento, il monitoraggio regolare dello stato parodontale può contribuire a ridurre il rischio di complicanze.
La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla comprensione approfondita dei meccanismi patogenetici alla base dell’interazione tra osteoporosi e parodontite. Questo potrebbe consentire lo sviluppo di strategie preventive più mirate e personalizzate, riducendo al minimo il rischio di complicanze legate all’uso di AR.
Le linee guida cliniche nei pazienti con parodontite che assumono farmaci antiriassorbitivi (AR) per l’osteoporosi rappresentano un importante strumento per la gestione integrata di queste condizioni. La Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) e la Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP) sottolineano l’importanza della collaborazione tra medici prescrittori e odontoiatri per prevenire la complicanza potenzialmente grave, ma non comune, dell’osteonecrosi dei mascellari (MRONJ). Valutazioni precedenti hanno evidenziato un basso livello di collaborazione tra queste figure professionali, sottolineando la necessità di una maggiore sinergia (Landi et al., 2023) (tab. 1).
Conclusioni
L’osteoporosi e la parodontite, entrambe patologie che coinvolgono il metabolismo osseo, mostrano una connessione bidirezionale, mediata dall’infiammazione sistemica. La gestione integrata di pazienti con entrambe le condizioni è cruciale per massimizzare i benefici terapeutici e ridurre il rischio di complicanze, come la MRONJ. L’approccio multidisciplinare tra ortopedici, odontoiatri e parodontologi è essenziale per una valutazione accurata e un trattamento personalizzato, per massimizzare i benefici terapeutici e prevenire complicanze.
La valutazione delle condizioni orali e parodontali del paziente, prima della terapia AR, è fondamentale e la collaborazione tra medico curante, odontoiatra e parodontologo è essenziale per la gestione integrata del caso. Inoltre, il controllo dell’infiammazione parodontale contribuisce a ridurre il rischio di MRONJ.
La sospensione della terapia AR non è raccomandata senza consulto del medico prescrittore. Tuttavia, procedure preventive, quali l’uso di antibiotici, possono essere considerate in specifici scenari.
La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sull’approfondimento della comprensione dei meccanismi patogenetici e sull’identificazione di biomarcatori utili per la predizione del rischio.
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The present article examines the interconnection between osteoporosis, anti-resorptive (AR) therapies, and medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ). In light of the documented effectiveness of AR in reducing fracture risk associated with osteoporosis and the increasing prevalence of osteoporosis in the population, attention is drawn to the growing risk of MRONJ. Analyzing the incidence of this condition along with other prognostic factors, such as the duration of AR therapy and the presence of periodontitis, the need for an integrated approach in patient management is highlighted.
The text provides epidemiological details on osteoporosis in Italy, emphasizing its relevance, and proposes clinical recommendations for the integrated management of patients on AR therapy. It also underscores the need for increased collaboration between orthopedic specialists and dentists/periodontists to integrate diagnostic processes and targeted therapies. The duration of AR therapy is considered in formulating recommendations and deciding on specific preventive approaches to reduce the risk of MRONJ.
The review’s conclusions emphasize the importance of a multidisciplinary approach to maximize therapeutic benefits and prevent complications, with a particular focus on managing periodontal inflammation. Finally, the need for future research is emphasized to gain a deeper understanding of pathogenetic mechanisms and identify useful biomarkers for predicting the risk of MRONJ.
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